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2026-07-29 · 金鼎优配

2026年以来，多层次医疗保障体系建设继续向纵深推进，医保领域场景培育和开放也在提速。 今年2月，国家医保局发布《关于加快医疗保障领域场景培育和开放 支持新场景大规模应用的通知》，明确鼓励商业健康保险机构等多元主体共同参与医保领域场景应用，重点围绕便民服务优化、跨领域协同增效、医保综合价值评价等方向培育新场景，并提出在确保安全的前提下依法有序开放数据，推动场

2026年以来，多层次医疗保障体系建设继续向纵深推进，医保领域场景培育和开放也在提速。

今年2月，国家医保局发布《关于加快医疗保障领域场景培育和开放 支持新场景大规模应用的通知》，明确鼓励商业健康保险机构等多元主体共同参与医保领域场景应用，重点围绕便民服务优化、跨领域协同增效、医保综合价值评价等方向培育新场景，并提出在确保安全的前提下依法有序开放数据，推动场景应用与数智医保建设相衔接。

在这样的政策背景下，湖北咸宁的咸惠保（即咸宁惠民保）提供了一个地方样本。作为城市定制型普惠商业补充医疗保险，咸惠保于2022年正式上线，4年多来累计参保超90万人次，累计赔付约9000万元，人均赔付1.5万元，在基本医保、大病保险之后，对符合条件的高额自付费用进行补充赔付。

值得关注的是，咸宁是湖北全省首个、全国第二个依托密态计算技术实现 咸惠保与基本医保同步结算的城市。参保群众通过支付宝医保入口提交理赔申请并完成授权后，系统可自动调取医保结算数据完成核算，保险机构复核后打款。

惠民保项目中，理赔体验直接影响参保人的获得感。材料是否齐全、病历发票是否需要反复上传、异地就医后的医保结算信息能否被及时识别，都会影响赔付到账的效率。

调研中，咸宁金融监管分局分管负责人表示，咸宁是湖北省首个、全国第二个依托密态计算技术实现咸惠保与基本医保同步结算的城市。另外，聚焦群众“跑腿申报难题”， 咸宁金融监管分局还督促指导 太平洋 寿险咸宁中支等共保体搭建安全结算平台，实现医保出院结算同步完成惠民保理赔，群众不用线下提交纸质材料。同时，要求保险机构严格落实数据安全监管要求，筑牢信息安全防线。

根据太保咸宁中支的工作人员介绍，过去咸惠保理赔需要参保人通过线上平台上传病历、发票、身份证、银行卡等材料，资料不清楚还要反复补充，从申请到赔付款到账，往往需要约40个工作日。对于刚经历大病治疗的家庭来说，这段等待并不轻松。

同步结算上线后，参保人可通过支付宝医保入口进入咸惠保理赔页面，提交申请并完成授权。系统通过医保结算数据完成核算，保险公司复核后打款，用户无需再上传纸质病历和发票，通常3至5个工作日可以完成理赔。工作人员在后台看到的也是脱敏后的必要信息，相关人士称，这一机制依托隐私计算技术，实现医保与商保数据“可用不可见”。

家住咸宁的危女士一家对咸惠保并不陌生。

此前，家里老人摔伤时曾申请过咸惠保理赔成功。对那次办理，他们印象很深，病历、发票、费用清单、医保结算单，材料要一份份准备，能复印的都复印好，再交给工作人员审核。

不过，也正因为有过一次理赔成功的经历，危女士一家后来都投保了咸惠保，“保费只有99块钱，很便宜，出了事却能派上大用场”。 危女士的丈夫原本只是觉得多一份保障总归安心。没想到，这份保障很快发挥了作用。

危女士因在一次CT检查时发现颅内有肿瘤，并已经压迫视觉神经，今年1月份，她到北京专科医院进行手术，3月初康复出院。这一次，危女士的家人也按“老办法”准备材料。住院期间，能留的单据都留了下来；出院后，又把病历、票据、结算单整理好，厚厚一摞，准备回咸宁后办理咸惠保理赔。

但回到咸宁后，他们发现，这摞材料基本没用上。

就是因为有了咸惠保同步结算系统，这笔理赔很快完成。危女士在5月28日报案，6月1日赔款就到账了。本次治疗总自费金额8万多元，基本医保报销3.8万元，居民大病保险报销5000多元，咸惠保赔付4.6万多元。

过去是反复复印、提交资料，现在是线上申请、等待审核。“确实对我们帮助也很大。”危女士说。

太保咸宁中支的负责人介绍称，只要就医时使用的是咸宁医保卡，通过咸宁医保完成结算，相关就医和费用数据就会留下记录，并且同步到咸惠保系统。

在太保工作人员展示的后台页面上，可以看到，理赔申请已经变成一项项可查看的字段：案件信息、保单信息、出险日期、账单金额、责任名称、费用明细等都在系统里。工作人员需要在后台核对医保结算数据、匹配保障责任、查看费用明细，再完成复核。

主动发现，从“人找赔付”到“赔付找人”

同步结算还带来了另一个变化：从保险公司“等申请”到能够“主动发现投保人需求”。

系统上线后，工作人员可以筛查出已购买咸惠保、发生医疗费用但尚未申请理赔的参保人，并优先联系自费金额较高的患者。对于部分由政府买单投保的低收入群体，很多人甚至不知道自己已经参保，更需要有人主动通知、协助办理。

经历过肝移植手术后，章先生一家一度不知道这笔高额医疗费用还可以通过咸惠保申请补充赔付。

今年年初，章先生因重型肝炎在武汉的医院接受了肝移植手术。此次住院总费用64.25万元，其中基本医保报销10.6万元，大病保险报销3.8万元，之后个人自付金额仍接近50万元。

这份咸惠保，是章先生父亲在他前期治疗期间购买的。

当时，章先生的父亲经亲戚介绍投保，他们并不清楚后续能否理赔，也不了解具体流程，只是觉得“能想的办法都想了，能买的保障都买了”。治疗结束后，一家人的注意力也更多放在欠款、复查和后续用药上，并没有第一时间主动申请咸惠保理赔。

太保咸宁中支相关负责人介绍，今年5月底，同步结算功能上线后，工作人员可以通过系统筛查已购买咸惠保、发生医疗费用但尚未申请理赔的用户。章先生的情况，就是在这类筛查中被发现的。

随后，工作人员主动联系章先生家属，告知其符合咸惠保理赔条件，并指导家属通过线上入口提交申请。章先生提交申请后，4个工作日就收到了赔款，最终获得咸惠保赔付31.24万元。

咸惠保理赔为什么能变快快赔模式还能不能持续、能不能推广

咸惠保同步结算的落地，首先需要打通医保、商保和平台系统之间的流程。

咸宁金融监管分局分管负责人介绍，在推进医保与商保一站式结算、出院同步报销过程中，监管部门主要承担跨部门协调、行业标准化引导和数据安全监管等工作。同步结算涉及多家保险机构共同承保，也需要统一理赔规则和核算标准。其同时表示，监管部门推动共保体统一产品条款、理赔核算等标准，建立结算对接规范，为一站式结算打下了基础。

数据安全是另一项监管重点。咸惠保理赔接入医保结算数据后，保险机构需要落实全流程数据访问、使用管控机制，防止群众信息泄露。监管层面也明确，支持有条件的保险机构开放基层网点承接医保公共服务，但同时要求明确网点服务清单、人员服务标准，严禁借医保代办开展违规商业推销，禁止虚假宣传、销售误导等行为。

快赔之外，惠民保长期运行还面临参保率和赔付率压力。

据悉，咸惠保项目首年参保人数约39.9万，参保率15.6%，在湖北已开通城市定制型惠民保的地市中排名靠前。随着行政推动、工会集体参保等渠道逐步规范，参保率有所承压。2025年，咸惠保参保率约9%，与当地设定的30%目标仍有差距。赔付端方面，咸惠保2023年赔付率约91%，2024年赔付率超过100%，达到102%-103%。

监管部门和保险公司都认为，普惠保险要在价格、保障范围和覆盖率之间寻找平衡：价格不能太高，否则失去普惠性；保障不能无限扩大，否则难以持续；参保人数又必须达到一定规模，大数法则才可能发挥作用。

对于一站式结算能否进一步推广至更多商业医疗险，业内认为，若要覆盖全部商业医疗险，仍存在产品条款和赔付规则差异较大、医疗数据跨机构授权和互通机制尚不完善、全国统一医保商保结算接口规范尚未完全落地等问题。

新浪财经上海站高级记者，长期关注上海及华东地区金融动态，致力于记录和解读资本市场的每一次脉动。

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